按照市委统一部署，2024年3月22日至6月5日，市委第二巡察组对台州市医疗保障局党组进行了巡察。2024年7月18日，市委第二巡察组向台州市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将整改进展情况予以公布。

中共台州市医疗保障局党组坚持把巡察整改作为当前重大政治任务，牢固树立“整改不力是失职，不抓整改是渎职”的观念，站在讲政治、讲忠诚的高度，深刻认识巡察整改的重要性和紧迫性，主动提升巡察整改的政治自觉和责任担当，以高度的政治责任感和使命感，确保整改工作取得实效。一是坚持问题导向，确保精准施策。敢于直面问题，勇于自我革命，以刮骨疗毒的勇气和决心，对存在的问题进行彻底整改。逐条梳理、逐项分析巡察反馈的意见，深入查找问题根源，制定台州市医疗保障局党组巡察反馈意见整改落实“四张清单”，明确整改任务、整改内容、整改期限、整改责任人。为保障整改方案举一反三、由点及面、切实可行，局党组以“高标准、严要求”的态度，对巡察整改方案进行了3轮集中修改，全面复盘存在的问题，确保整改工作不留死角。二是压紧压实责任，确保闭环落实。按照“谁主管、谁负责”的原则，逐级压实责任，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。通过局党组会深入研究和部署巡察整改工作，成立巡察整改工作领导小组，由局党组书记担任组长，副局长担任副组长，各相关科室负责人为成员，共同推动巡察整改和成果运用落地见效。巡察整改工作领导小组负责对巡察反馈的问题进行分类汇总、梳理归类，对当前能解决的问题，坚持立行立改；对一些涉及面广、情况复杂、需要一定时间解决的问题，制定整改进度安排，跟踪督办、限时完成。定期汇报巡察整改进度，始终做到问题不清零不放过、整改不到位不销号，坚决把“后半篇文章”做深做实。三是强化体系重塑，构建长效机制。针对巡察整改中暴露的根源性问题、苗头性问题、系统性问题，加强体系重塑、机制重建，以长效机制固化整改举措，不断巩固整改成效，让巡察整改不成为“一阵风”“走过场”，真正做到以巡促改，构建长效机制，建立规范化管理体系、工作流程，切实防范廉政风险。

局党组书记何善泽坚决扛牢巡察整改第一责任人责任，牢固树立“以人民为中心”的宗旨思想，强化担当意识，切实扛起主体责任，亲自挂帅，靠前指挥，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，确保巡察整改工作扎实有序推进。召开巡察专题民主生活会，坚决把自身摆进去，全面认领巡察反馈问题，深度检视剖析。带头落实巡察整改责任清单，细化制定巡察整改方案。牵头整改14项问题，亲自过问重点问题整改进度，定期听取整改进度汇报。面对面主动听取市委巡察办、市委巡察组对于巡察整改方案的意见。

截至2024年11月1日，巡察反馈的5方面17个问题，已完成整改16个，正在整改1个。巡察反馈后，对市委巡察组巡察期间移交的2件信访件，进行了认真梳理和集中办理，目前已办结2件，办结率为100%。对巡察反馈和移交的问题，开展谈话提醒18人次，批评教育4人次。新制定制度16项，修改完善制度3项。

一、关于“贯彻上级决策部署不够积极主动”问题的整改进展情况

1.针对“贯彻习近平总书记提出的‘医保三问’等重要指示批示精神不够全面深入”问题的整改进展情况。

一是组织专题学习及“回头看”。对十八大以来习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神组织“再学习、再调研、再落实”，重新梳理更新习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，局党组逐条对照深入学习。开展贯彻落实情况“回头看”，结合年度“专项+重点+试点+课题”清单，认真分解、扎实推进，全面总结贯彻落实情况，明确下一步工作思路，确保闭环落实。二是深入查找问题症结。深入开展全市职工医保就医数据、基金流向等汇总分析。通过全面比对分析，发现我市特殊病种诊疗范围未涵盖白血病化疗后部分用药及检验检查项目，导致患病群众在使用相关药品和项目时，无法报销。三是确保部门信息互通。每季度与卫健、财政等部门开展就医结构、市外就医、基金外流形势会商研判，整改期间已召开多次相关会议。针对就医流出病种较高的恶性肿瘤、心脑血管疾病、眼和附器疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病，助力卫健精准地战略性开展本地弱势医疗学科建设，提升诊疗及服务水平，打造家门口的好医院。四是提高城乡居民医保报销比例。持续优化基层医保待遇，不断提升群众医保获得感。五是扩大白血病报销范围。全面梳理省内各地市白血病医保相关政策，在省医保局的支持下已完成前期扩大范围的论证工作，后续将持续推进。

2.针对“对建立多层次医保制度体系定位不够清晰”问题的整改进展情况。

一是多维度开展学习研究。系统梳理国家、省、市关于建立多层次医保制度体系相关政策共计6大类21个子项144项政策，通过“每周一学”学习会，从保障主体、内容、水平等多维度开展政策学习19次。二是切实提升医保政策执行力。全面开展生育保险政策学习培训，严格执行《浙江省生育保险办法》和全省统一的生育津贴发放标准，确保生育保险待遇应享尽享。推进生育保险待遇支付“免申即享”，实现省域内生育医疗费用按规范直接结算，完成生育津贴“无感办”改造的医疗机构达60家。三是切实推进带量采购政策落实。全面实施药品耗材集中带量采购医保基金预付制度，通过预付医保基金的方式有效缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。四是密切监测按时结算率情况。建立动态监测长效管理机制，强化医疗机构按时结算意识。五是推进长期护理保险工作。成立全市推进长护险制度建设工作领导小组，组建失能等级评估委员会、服务及经办管理委员会、基金管理委员会，协调解决长期护理保险推进过程中的问题。2024年3月、6月先后赴试点城市宁波、嘉兴学习调研，开展多轮政策需求摸底和基金测算，完成实施方案意见征求和社会稳定风险评估，出台《关于建立台州市长期护理保险制度的实施意见（试行）》，明确参保全覆盖。建立市县两级失能等级评估专家库，共有专家1387人，组织失能等级评估培训15场次2500余人次，邀请嘉兴、宁波失能等级评估专家授课，有效提升失能等级评估工作水平。

3.针对“医保惠民政策走进群众还有薄弱环节”问题的整改进展情况。

一是提高政策惠民认识。坚持党建引领政策宣传，开展“局长院长讲政策”和医保政策“五进”专项宣传活动，开展培训会38场次，政策咨询24场，覆盖3925人次。二是针对高频信访咨询热点，开设《医路有保 您问我答》政务新媒体专栏。截至2024年10月底，共发布10期，内容涵盖生育报销、职工断缴、账户共济、异地就医、信息变更等。三是打造线上线下宣传阵地。接入12393全省统一医保服务热线，上线AI智能语音客服系统，8月上线以来呼入总量达2.25万通（日均400通左右），有效提高了热线电话的响应能力和处理效率。推行医保宣传码，参保人通过扫描二维码，就能观看微视频秒懂医保政策，还能一键直达“浙里办−浙里医保专区”办理医保业务，截至10月底，全市共计布点二维码台卡7089个。推进“医企合作”，结合我市企业园区多、流动人口集聚的特点，推动医保服务下沉产业园区12家。四是加强宣传队伍建设。扩大医保宣传队伍，除组建全市医保系统青年宣讲队伍外，努力挖掘更贴近群众身边的宣传力量，开展医保政策宣传，不断提高群众对医保政策的知晓率。畅通沟通渠道，建立“医保业务交流群”，第一时间解决基层医保业务经办问题，累计解答各类问题3万余个。五是强化信访办理法治化。强化源头化解，每月派驻1名人员赴市12345政务服务咨询投诉举报中心专席，第一时间解答群众关切，靠前化解矛盾。系统梳理国家、省、市信访法律法规及政策，制定《全市医保系统信访法治化工作规程》，明确责任分工、法定流程，为全市医保信访法治化建设提供根本遵循。六是提升政策解读水平。筛选全市范围内医保业务骨干，组成优秀医保政策讲师团，开展医保系统内线上授课。巡察整改期间，共开展4场政策解读授课，参与640人次。七是完善“双通道”管理机制。按照“适度竞争、有进有出、动态调整”要求，建立全市统一的“双通道”零售药店遴选管理机制，明确“双通道”零售药店申请、评审、运营管理、监督考核等流程，有序开展属地遴选管理工作，确保参保群众享受到合理优质的双通道药品服务。

4.针对“医保支付方式改革质效还不够高”问题的整改进展情况。

一是加强政策研讨分析。组织多场医疗机构座谈会，听取医院关于DRG分组逻辑、床日结算办法的意见、建议，为制定优化DRG支付方式政策奠定基础。组织召开全市门诊因素法工作小组例会、研讨会等共计12场次，充分听取吸收不同级别医疗机构、市级部门意见建议。完善门诊因素法信息系统建设，筛选门诊基金及门诊人头异常数据，及时下发核查。二是进行多轮测算优化政策。通过多维度、多轮模拟测算，不断完善DRG支付政策优化措施，形成DRG支付政策优化措施征求意见稿，细化2024年DRG付费清算工作方案。三是组织常态化开门听意见活动。常态化开展轮值医院开门听意见活动，及时向卫健部门及定点医疗机构通报基金外流情况及病种结构，有效遏制了基金高速增长势头。四是深化异地就医改革。优化简化异地结算定点经办流程。强化与卫健合作，助力提升异地就医服务水平。加强异地就医政策宣传，多渠道多方式提升知晓度普及度。截至10月底，全市定点医药机构异地就医开通率达到100%。五是建立三色风险预警机制。强化DRG过程管理，根据DRG实际运行情况设定专项指标，开展大数据分析，建立红黄绿三色风险预警机制，及时告知存在高风险预警的医疗机构开展自查自纠，有效遏制不合理诊疗行为，促进基金合理分配和医院可持续发展。

二、关于“医保基金运行存在重大风险隐患”问题的整改进展情况

1.针对“医保基金安全维护措施不够有力”问题的整改进展情况。

一是提升城乡居民医保筹资标准。对照2024年度全省各地城乡居民医保筹资标准，结合上年度清算结果和本年度总额预算情况，开展我市2025年度医保基金收支测算。与市财政局紧密会商，召开市级相关部门和全市医保系统座谈会，起草筹资标准方案征求意见稿，开展重大决策社会风险评估，经市政府常务会议审议，确定2025年全市城乡居民基本医保人均筹资标准。二是建立我市城乡居民医保筹资标准稳步调整机制。按照人均筹资标准不低于上年度全市居民人均可支配收入的2.5%的要求，充分考虑城乡居民医保基金收支情况，实行城乡居民医保筹资标准稳步调整机制，制定下个年度筹资标准调整方案，及时报市政府常务会议审议。三是健全城乡居民医保参保长效机制。通过公众号、视频等多种线上渠道广泛宣传国家局参保长效机制政策。根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》精神，自2024年8月起，全面放开放宽我市城乡居民医保户籍限制，非本地户籍人员持居住证即可参保。实施精准扩面，以筛选出的有养老无医保灵活人员、学生为主要扩面对象，开通学生网厅供学校便捷参保。四是刚性执行总额预算管理。明确2024年度职工和城乡居民医保基金预算额度，每月开展城乡医保基金运行分析，形成基金运行分析报告。

2.针对“医保基金拨付环节存在安全隐患”问题的整改进展情况。

一是系统梳理基金拨付全流程。严格排查基金拨付环节风险点，建立基金财务风险自查清单，定期配合内控部门开展基金拨付内控自查和全市交叉互审。二是健全基金财务内控制度。加强支付全流程管控，绘制岗位设置流程图，明确财务拨付人员岗位职责。修订完善《医疗保险基金支付管理审批流程》，组织开展基金拨付业务培训。三是加强核拨业务操作管理。规范各类线上、线下业务的经办流程，坚持线上操作优先，通过系统进行险种过滤，避免因人工误选造成差错。四是优化基金用款申拨机制。与财政协商完善月度用款申请，优化用款计划申请流程。五是下调周转金预留额度。动态优化调整全市医保基金支出户周转金预留额度，杜绝基金滞留。

3.针对“‘两定机构’监管还有短板”问题的整改进展情况。

一是加强队伍建设，提高监管能力。在“每周一学”学习会上，组织全体干部认真学习《加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，不断加强系统内部监管协同及能力建设。综合巡查工作中采用老带新、传帮带等方式提升监管实践能力。二是厘清协议处理与行政处罚的界定标准。明确区分协议处理与行政处罚的适用范围，确保不同性质的违法违规行为得到适当处理。三是建立案件移交标准及流程。进一步明确案件移交行政部门的标准及流程，涵盖违法行为的性质及严重程度，确保案件处理的公正性和有效性。四是加强常态化监管。加强部门协作，形成监管合力，开展全市医保基金违法违规问题专项整治和定点医药机构安全体检综合巡查工作，截至2024年10月底，实地巡查定点医药机构316家，巡查任务完成率100%。五是开展集中专项整治。对中医堂馆、民营诊所开展集中整治，查处过度诊疗，违规收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，虚构医药服务项目等违法违规问题，有效规范医药诊疗服务行为，减少基金“跑冒滴漏”，严厉打击欺诈骗保行为。六是推进大数据反欺诈国家级试点工作。组建第三方专业分析团队，研究构建大数据模型，完成可疑医疗行为监管模型和大数据反欺诈驾驶舱的开发，进一步提升全市打击欺诈骗保精准度，有效维护医保基金安全。七是强化结果运用。对2023年度查实的低标入院病例，在年终清算时予以扣除全部点数，扎实推进DRG医保支付改革。八是创新DRG病案线上交叉评审机制。在全市范围内组建350名骨干专家库，依托省智慧医保信息系统对病例进行脱敏处理后开展线上交叉评审，通过专家背靠背评审，确保公平透明。

三、关于“推进全面从严治党还有薄弱环节”问题的整改进展情况

1.针对“干部日常教育监督存在缺位”问题的整改进展情况。

一是持续开展警示教育。在中秋、国庆等重要节假日前夕召开全体党员干部会议通报典型案例，切实提升以案促改工作成效。二是继续深挖刘峰案件反映出的风险点。召开全体干部职工警示教育大会，将编外、派驻人员纳入日常教育范围，再次通报刘峰违法违纪案件，组织学习相关法律法规，做到以案为鉴、警钟长鸣。三是迭代升级清廉医保建设。印发《台州市医疗保障系统亲清政医交往正面清单、负面清单和倡导清单》，规范各级医疗保障部门与医药机构、医药企业交往行为，全力打造“亲”上加“清”的政医关系。四是打造深化勤廉并重的医保干部队伍。每半年量化展示各县（市、区）对两定机构的监管成果，将干部对两定医药机构的监管质效作为衡量清廉医保建设成果的重要内容。五是加强对干部“8小时以外”的监督管理。强化党员干部廉洁自律意识，将“八小时以外”活动情况作为干部日常监督管理的重要内容。

2.针对“执行纪律规定不够严格”问题的整改进展情况。

一是开展集中提醒谈话。在巡察整改专题民主生活会上，就离台未书面报备事项，开展批评和自我批评。二是进一步规范市管领导离台外出管理。在领导碰头会上，再次重申要严格落实离台外出事前书面报备程序。三是落实个人事项填报要求。在局党组理论学习中心组（扩大）学习会上，组织全局市管干部及正科级干部再次学习个人事项填报有关要求，确保填报事项全面准确。

3.针对“招投标及政府采购不规范”问题的整改进展情况。

一是深入分析续标问题。召开专题分析会，深入分析采购中可能存在的问题，形成相关情况说明报告。二是严格执行国家中成药集中带量采购结果。落实国家及省际联盟集中采购制度，已落实第二批次共16组64个产品。三是规范项目采购招标流程。深刻反思问题产生的原因，形成情况剖析说明，引以为戒。开展政府采购政策培训、解读及风险防范学习。四是优化完善项目采购内控管理规范。结合最新法律法规，印发《台州市医疗保障局项目采购内控管理规定》，明确项目采购范围、部门职责、采购流程、限额等事项。

4.针对“财务制度执行不够严格”问题的整改进展情况。

一是全面统计账户信息。建立账户利息季统计机制，于每年3月前上缴上年度利息，确保利息不堆积。二是加强审核拨付把关。财务人员在审核、复核环节增加款项原始凭证资料双重把关，对审核无误的凭证签字，确保付款单位与合同签订单位、发票单位一致。三是全面推进“浙里报”应用。开展“浙里报—全业务场景应用”专题培训，严格履行“浙里报”报销审批程序，确保报销时限符合规定要求。四是清理僵尸账户。全面梳理全局账户基本情况，一旦发现停用账户，立即办理撤销手续。

四、关于“落实新时代组织路线还有不足”问题的整改进展情况

1.针对“落实党建工作责任制不够严实”问题的整改进展情况。

一是专题研究党建工作。在局党组会议上，系统研究和制定下半年党建工作计划，推动党建与业务双融双促。二是明确党建工作重点和目标任务。结合单位实际，研究制定《台州市医疗保障局2024年度机关党建工作要点》，将党建工作贯穿于工作全过程各方面。制定党员领导干部讲党课计划，确保每名党员领导干部每年至少上党课一次，截至2024年9月底，已开展深入学习习近平文化思想、深入学习纪律处分条例等主题的党课宣讲3次。三是落实党组织基本制度。落实“三会一课”、谈心谈话等党的组织生活基本制度，制定支部谈心谈话时间安排，提前明确谈话对象和内容，并规范做好相关记录。四是改进谈心谈话方式。充分利用台州党建红云系统“成果展示”模块的线上学习资源，8月26日，以支部主题党日形式集中观看《经常性谈心谈话的组织与实施》视频短片，更好深入开展谈心谈话。五是规范党务信息公开制度。召开支部委员会明确由宣传委员负责党务公开栏信息更新，明确党务公开栏公示内容及更新频率，支部其他委员协助做好工作，确保信息及时、准确更新。六是严格党内组织生活。制订党支部组织生活计划，严格按照要求召开领导班子巡察整改专题民主生活会，认真学习研讨，广泛征求意见，对照巡察反馈意见，深入查摆问题，认真剖析原因，着力解决突出问题。以支部党员大会形式组织党员集中观看动漫解读《中国共产党党员教育管理工作条例》第四章——党员日常教育管理主要方式，要求党员领导干部自觉落实“过好双重组织生活”的组织要求，全体党员要严格落实请假制度。七是积极开展后进党组织整转工作。根据《关于做好后进党组织整转专项工作的通知》要求，制定后进党组织整转工作方案，明确改进目标、工作任务和具体步骤，并严格按照整转时间安排做好各项工作，形成台州市医疗保障局机关党支部整转情况报告，上报市直机关工委。截至10月底，已完成整转。

2.针对“干部队伍建设缺乏统筹谋划”问题的整改进展情况。

一是加强干部队伍建设。按照“三支队伍”建设要求，突出“五个一”打造高素质干部队伍，加强干部队伍系统谋划，优化干部队伍梯次配备。二是健全年轻干部“选育管用”全链条机制。坚持严管厚爱、人岗相适、事业为上，建立年轻干部“传帮带”机制，推动干部队伍结构年轻化。

3.针对“执行机构编制规定不严肃”问题的整改进展情况。

一是组织学习机构编制工作相关政策。在局党组理论学习中心组（扩大）学习会上，局党组成员领学《关于规范领导干部请假报告制度的通知》、机构编制工作纪律相关规定，严格执行编办“三定”方案。二是对智慧医保处进行撤牌，归属到医保医药处（智慧医保处）运行。在“每周一学”学习会上，向全体干部重申智慧医保处撤牌事项。三是即刻调整劳务派遣工的岗位职责。按照大病保险合同约定，将劳务派遣人员转岗至相应的业务岗位。

五、关于“巡察整改还不够全面到位”问题的整改进展情况

1.针对“部分问题整改后存在反复现象”问题的整改进展情况。

一是不断强化作风效能建设。邀请中国人保财产保险股份有限公司内训师为经办窗口所有工作人员培训职场5S管理，提升窗口工作人员服务水平。二是完善咨询服务体系。结合智能语音技术和人工服务优势，打造智能AI语音客服平台，实时回复群众医保政策咨询。三是推进医保网络安全建设。引入第三方安全设备，每月定期巡检并出具相应报告。通过实时监控和数据分析，保障全市医保网络系统持续稳定运行。四是优化应急响应体系。积极参加响应全省网络攻防实战演练，全面总结演练存在的问题，不断提升系统监测预警效能。

2.针对“个别问题整改不够全面到位”问题的整改进展情况。

加强干部日常监督管理。修订完善《台州市医疗保障局因私出国（境）管理制度》，进一步规范因私出国（境）的管理。

3.针对“整改成果运用不够充分”问题的整改进展情况。

一是执行基金运行月度分析调度。从就医人数增长、基金支出增速等多角度分析全市基金运行情况，并逐步调整、完善分析的内容和方向，寻找新的基金运行分析切入点。每月召开一次全市基金运行分析会，通报各县（市、区）基金运行等情况，研判当前重点难点，在分析探讨中进一步提升全市基金运行效能。二是定期开展基金风险预警。每月下发医保基金、人头数异常增长的定点医药机构名单至各县（市、区）医保局，综合运用定点协议管理、自查自纠和安全体检综合巡查等方式督促定点医药机构规范诊疗服务行为，保障基金运行安全。

经过全局上下共同努力，市委第二巡察组反馈问题整改工作取得了阶段性成效，但仍需持续推进、常抓不懈，市医保局党组将在已有工作基础上，坚持目标任务不变、标准要求不降、工作力度不减，持之以恒抓好整改落实，确保所有整改事项见底到位、整改工作常态长效，加快推动医保事业再上新台阶。一是强化责任，落实全面从严治党。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届三中全会、省委十五届五次、六次全会、市委六届六次全会精神，学思践悟、融会贯通，把“两个维护”“四个意识”铭刻心中，着力增强管党治党的自觉性坚定性，切实肩负起全面从严治党的主体责任。坚持严日常、抓经常，强化经常性纪律教育，常态化推进学纪知纪明纪守纪，充分发挥党的纪律教育约束、保障激励作用，不断推动全面从严治党向纵深发展；坚持强管理、严监督，强化日常监督执纪，深化运用“四种形态”，加强对重点岗位、关键人员的监督，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责。二是常抓不懈，持续做好整改提升。对于已完成整改的5方面16个问题，进一步规范工作程序，防止反弹回潮；对于尚未完成整改的健全城乡居民医保参保长效机制工作，严格跟踪督办，盯紧抓实，确保如期完成；对于需要结合日常工作长期坚持落实的慢性病长处方等政策宣传工作，加强宣传力度，通过线上与线下相结合的方式，提高群众知晓率，及时回应社会关切，以永远在路上的良好精神风貌，持续扎实推进。三是建章立制，确保整改长效常态。坚持标本兼治，更加注重治本，以问题为导向，强化新制定制度的学习运用。同时，对巡察整改期间出台的19个相关制度，注重落实，狠抓执行，真正做到用制度管权管事管人，靠制度规范约束党员干部特别是领导干部的行为。四是凝心聚力，推进医保事业发展。以此次巡察为契机，坚持把巡察反馈意见整改与统筹推进医保工作相结合，切实做到两不误、两促进，确保各项重点工作有条不紊地推进，确保全年目标任务圆满完成，努力开创医保工作新局面，以实实在在的整改成效，向市委交上一份优秀的答卷。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0576-88513323；邮寄地址：台州市椒江区东环大道143-145号（人力社保大楼902室），邮编：318000。